重大利好！职工医保，门诊也能报销了！

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2023年1月1日起我市职工医保门诊也能报销了！
近日市政府新闻办公室举行新闻发布会介绍《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》出台的背景、主要措施和预期效果

关于“门诊共济保障”跟发布君一起来了解吧↓↓↓



为什么实施？

市医保局副局长张勇介绍，我市职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。

但随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，也存在不法分子欺诈骗保的现象。

截至2021年底，我市职工医保基金累计结余126亿元，其中个人账户结余49亿元，占比达38.88%，个人账户资金沉淀明显，迫切需要改革个人账户，增强门诊共济保障水平，提高医保基金使用效率。

具体内容是什么？

我市按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、可持续。

一、改进个人账户计入办法

按照省统一要求，个人账户的改革分为两类：

一类是未退休的参保人员。

从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。

另一类是退休的参保人员。分两步走——

2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。

2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

二、提高门诊统筹待遇水平

2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需另外缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付——

• 一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。
• 参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员报销比例基于上述标准提高5个百分点。
  
  

三、调整门诊慢特病政策
我市门诊慢性病特殊病按照全省统一要求，规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，不再自行增加病种。
职工医保门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致，今后将逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。
四、规范个人账户使用范围
个人账户资金可以支付两类费用：
一是用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围按照省要求调整；
二是用于支付参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，以及参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。
个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。



有哪些好处？

门诊待遇更实惠

通过改革，补齐了我市职工医保门诊费用保障的制度短板，在既没有增加职工个人缴费，也没有增加单位缴费的情况下，参保人员门诊医疗费用增加了一重保障。与原门诊统筹政策相比——

• 保障范围进一步扩大，惠及全市160余万参保人员，群众在任意一级的定点医院门诊都能够享受报销待遇；
• 保障水平大幅度提升，报销比例提高10至30个百分点，报销限额提升至9000元，有效缓解了门诊费用问题，特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。同时，门诊起付标准、报销比例均向退休群体适度倾斜，进一步减轻了老年群众的看病就医负担。
  

经办服务更便民

通过改革，市医保部门将着重在两个方面提升参保人员医药服务的可及性。

一方面逐步实现外配处方在定点零售药店结算报销，参保人员到药店购药可以按照处方流转医院的报销政策来报销。

另一方面，优化个人账户家庭共济方式，参保人员可以通过手机APP、医保公共服务平台及经办服务窗口等多渠道建立、变更、终止家庭共济关系，改变目前仅能在经办服务窗口单一办理和先垫付后报销的共济方式。此外，依托全省统一的医保信息系统平台，打破统筹区限制，实现省内参保的家庭成员之间的个人账户资金的共济使用。

基金使用更高效

通过改革，保障模式由原来的个人积累式走向了互助共济式，基金使用实现了全体参保职工之间的“大共济”和家庭成员之间的“小共济”。
从总体测算情况来看，全市明年会从个人账户中释放10亿资金用于加强门诊保障，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，极大地激活和提升基金的使用效率，更好地保障参保职工及其家庭成员医保权益，有效提升医保民生福祉。