兴化通报

昭阳湖畔

兴化市医保基金监管

典型案例通报



案例一



2022年1月24日，兴化市城乡居民参保人员刘某子，乘坐他人驾驶电动自行车摔倒，刘某子无责任，后其儿媳姜某妹隐瞒刘某子受伤真相，骗取医保基金51904.91元。2022年8月，兴化市公安机关对此立案侦查。



案例二



2022年1月，兴化市安丰镇中圩卫生院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金4398.28元，并在月度结算中扣除。



案例三



2022年1月，兴化市钓鱼镇钓鱼卫生院存在降低住院指征将2名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金5239.59元，并在月度结算中扣除。



案例四



2021年11月至2022年1月期间，兴化市康之源金东门大药房违规销售处方药并使用医保基金。根据《泰州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十四条相关规定，所涉及的违规费用646.7元不予支付，并限期1个月整改，整改期间中止服务协议，支付违约金。



案例五



2022年1月，兴化市千垛镇缸顾卫生院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金4291.78元，并在月度结算中扣除。



案例六



2022年1月，兴化市周庄镇边城卫生院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金4430.09元，并在月度结算中扣除。



案例七



2022年2月，兴化市新垛卫生院存在降低住院指征将3名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金11738.74元，并在月度结算中扣除。



案例八



2022年3月，兴化楚水医院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金1048.8元，并在月度结算中扣除。



案例九



2022年3月，兴化红星中医医院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金3677.22元，并在月度结算中扣除。



案例十



2022年5月19日，我市城乡居民参保人员凡某喜，受雇于王某军做工期间受伤，王某军妻子邱某平隐瞒凡某喜受伤真相，骗取医保基金29103.15元（已退回）。2022年8月，兴化市公安机关对此立案侦查。



案例十一



2018年6月4日，我市城乡居民参保人员王某云被解某权机动四轮车刮倒后压伤，后解某权妻子戴某荣伙同王某云隐瞒受伤真相，骗取医保基金21469.18元（已退回）。2022年5月，兴化市公安机关对此立案侦查。



案例十二



2022年6月，兴化市沙沟中心卫生院存在降低住院指征将3名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金14706.33元，并在月度结算中扣除。



案例十三



2022年6月，检查发现兴化市昌荣镇卫生院有2名Ⅱ级护理的患者不在院。根据《泰州市关于明确定点医疗机构参保人员住院在床管理有关事项的通知》相关规定，扣减该院费用计7340元。



案例十四



2022年6月，兴化市戴南镇茅山卫生院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金4195.39元，并在月度结算中扣除。



案例十五



2022年6月，检查发现兴化市戴南镇卫生院有1名Ⅱ级护理的患者不在院。根据《泰州市关于明确定点医疗机构参保人员住院在床管理有关事项的通知》相关规定，扣减该院费用计4179元。



案例十六



2022年7月，检查发现兴化市荻垛镇卫生院有4名Ⅱ级护理的患者不在院。根据《泰州市关于明确定点医疗机构参保人员住院在床管理有关事项的通知》相关规定，扣减该院费用计19740元。



案例十七



2022年7月，检查发现兴化市合陈镇卫生院有1名Ⅱ级护理的患者不在院。根据《泰州市关于明确定点医疗机构参保人员住院在床管理有关事项的通知》相关规定，扣减该院费用计5006元。



案例十八



2022年7月，兴化板桥医院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金3791.98元，并在月度结算中扣除。



案例十九



2022年7月，检查发现兴化市永丰镇卫生院有4名Ⅱ级护理的患者不在院。根据《泰州市关于明确定点医疗机构参保人员住院在床管理有关事项的通知》相关规定，扣减该院费用计19576元。


案例二十

2022年7月，兴化市沈伦中心卫生院存在降低住院指征将1名医保患者收院治疗的行为。按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条相关规定，拒付违规医保基金3457.70元，并在月度结算中扣除。

来源一微泰州

管理1

为何多家镇卫生院存在降低住院指征，如果不是核查仔细，患者将会蒙受损失，对这样的行为应该严肃查处、追究相关责任人。