医保个账新规来了→

兴化致和春

19日，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，通过建立定点零售药店个人账户支付白名单制度，明确支付政策边界，开正门、堵偏门，充分满足群众的合理医药需求的同时，坚决防止个人账户用于支付不符合基本医保“保基本”功能定位的产品。) S& u* Q4 m' J2 X& Y

建立医保个账支付白名单制度- E1 L! ^, j$ c  X
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《通知》明确，职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。

列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。支持鼓励地方根据实际尽可能做大白名单，将更多符合条件的产品纳入白名单，充分满足合理医药需求。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材




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原则上，符合上述条件的包含以下几类：1 o: c& z5 }# @& _5 P( J# _
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一是药品，在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片，包括国产、进口、港澳台地区生产的药品，均可以纳入白名单。
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二是医疗器械，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，均可纳入白名单。8 ]. @$ e/ _7 |2 b" q- `' b
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三是医用耗材，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的耗材，均可以纳入白名单。; k1 o2 H7 |* m
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以下产品种类不能使用医保个人账户支付
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一是米面油食品、化妆品、保健品、日常生活用品等非医药类商品坚决不得纳入白名单。前段时间，媒体报道的湖南部分定点零售药店使用个人账户支付食品、化妆品、保健品等非医药类商品，这种行为一直以来都是基金监管坚决打击的违规行为。1 E. @( M7 X, a) c% k$ B

二是类似此前媒体报道的“牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品、女性护理垫”等械字号产品，包括一些仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”，不得纳入白名单。这类产品虽然有“械字号”身份，但容易被企业诱导消费、虚假宣传，实际上主要用于生活功能。: Y# S) i/ T3 a5 r4 T# V0 U( W+ a

三是部分不符合基本医保“保基本”功能定位的医疗器械，不得纳入白名单。例如隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗功能为辅的器械耗材。例如，一些取得医疗器械注册证的智能通讯计时设备，虽然搭载了部分血压、心率辅助监测功能，但更多的是计时、通讯、网络等日用功能，且价格较高，不符合基本医保“保基本”功能定位。
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同时，医保部门强调，白名单不是一成不变的，各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见，并根据群众需求和医药技术发展动态调整。比如一些产品虽然当前不符合白名单要求，但是随着产业的发展、技术的进步，当医疗功能成为主要功能属性，价格也更适宜，如果符合“保基本”的功能定位，也可以按程序调整纳入白名单。
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再扩容& K+ w. A3 i7 \6 X! M+ M/ n0 H
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允许个人账户2 O. j  h  z2 E" Q$ ]! [2 t( ^

支付流感疫苗费用0 ~6 Z/ i4 N, p, B

国家高度重视流感等急性呼吸道传染病防控工作，接种疫苗是预防流感的重要手段，可降低重症和死亡风险，减轻疾病和社会负担，具有较好的综合效益。
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此次，《通知》明确允许地方“探索使用职工医保个人账户支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用”，将个人账户的功能定位和支出边界，从建立制度初期的主要保障门诊小病拓展到保障人民健康。医保部门强调，疫苗接种需要在符合疾控部门要求的接种机构，《通知》允许个人账户支付的是发生在符合相关要求的定点医疗机构的流感疫苗费用。


强监管( C' ]0 g# |- g8 \6 R

持续加强定点零售药店( f/ K0 P5 z* b' K' p

基金监管力度
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下一步，国家医保局将结合深化医保基金管理突出问题专项整治工作，持续加强定点零售药店基金监管力度，重点查处个人账户支付食品、日用品、化妆品等非医疗产品和白名单之外的医疗产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费等方式违规使用医保基金的行为。
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同时医保部门提醒，将米面油、化妆品等非医药类商品串换为医保药品并使用个人账户支付，违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条规定，依规须解除医保定点服务协议。